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文件通知

2018年度市区城乡居民医疗保险宣传单

 一、参保范围

具有市区户籍的城乡居民或持有市区居住证的非市区户籍人员(包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生及未成年人)可参加泰州市区城乡居民基本医疗保险。各类学校(含托幼机构)就读的在校学生参加城乡居民基本医疗保险,不受户籍限制。

城乡居民医疗保险2018结算年度为201811日至1231。未参加城乡居民医疗保险的新入学学生,在集中缴费期内足额缴纳2018年度基本医疗保险费,自201791日开始享受相应的城乡居民医疗保险待遇。

二、参保程序

市区城乡居民(不含在校学生)持户口簿、身份证或居住证,到户籍所在地或居住地的街道(乡镇)劳动保障所、社区(村)劳动保障工作站(以下简称“劳动保障站所、站”)办理参保手续,确定参保缴费档次后,一个缴费年度内不得变更。市区在校学生由所在学校在集中缴费期内集中登记参保缴费;市区户籍18周岁以下不在校就读的少年儿童,由其家长或法定监护人持户口簿等资料到劳动保障所办理参保缴费手续。市区低保家庭、特困职工家庭子女,凭有效证件减免医疗保险费。持有《五保供养证》、《低保证》、《孤儿证》、《特困职工证》、《中华人民共和国残疾人证》(一二级且丧失劳动能力)等证件的居民(城市三无人员需要当地民政部门证明),需持以上证件(材料)到劳动保障所办理参保登记手续。

三、缴费标准

2018年,市区城乡居民医疗保险实行两档缴费政策,低档缴费个人每年缴纳230元;高档缴费个人每年缴纳290元,其中特困人员个人每年缴纳150元;未成年人和在校学生个人每年缴纳180元,高校新生实行学制年限内连保缴费。

四、医保缴费

市区城乡居民医疗保险费按年缴纳,201791日至1231日为2018年城乡居民医疗保险集中缴费期,城乡居民(不含在校学生)到邮储银行网点或街道社区一体机自助缴费。城乡居民未在集中缴费期参保缴费的,将从缴费到账3个月后享受待遇。城乡居民参保后又终止参保的,终止期间发生的医疗费用由个人负担。当年度“大中专毕业生、外市户口迁入、退役的士兵、刑满释放人员”首次参保,自参保缴费到账次月起享受待遇。当年出生的婴儿在出生后三个月内参保缴费,自其出生之日起发生的医疗费用按城乡居民医疗保险政策报销。

五、就医程序

1、基层首诊

参保居民(不含学生和未成年人)应到门诊统筹定点医疗机构(急诊除外)门诊就医,在定点社区卫生服务中心或卫生院住院就医,就医时应携带社会保障卡,在院端实时结算。

2、转诊转院

如确因病情需要,参保居民(不含在校学生和未成年人)到市区内二级及以上定点医疗机构就医需经基层医疗机构转诊。因医疗条件限制需要转市外医疗机构诊治的,需市区二级及以上定点医疗机构同意后转出。因病情危急未办理转诊手续外出就诊的,应及时补办相应手续。未按规定办理转诊手续的,参保人员发生的医疗费用按照未转诊政策报销。

六、享受待遇

城乡居民医疗保险根据高档、低档缴费标准享受相应的高档、低档待遇,在校学生和未成年人享受高档待遇。城乡居民(不含在校学生和未成年人)所在参保地的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)为参保人员门诊统筹定点医疗机构。

1、门诊统筹待遇

参保人员在门诊统筹定点医疗机构门诊就医,可享受门诊统筹待遇,在校学生和未成年人可在统筹区任一定点医疗机构就医

高档缴费:政策范围内的门诊费用,每次起付标准为30元(参保人员连续合理治疗至痊愈未有间断为一次,一般不超过7天),超过起付标准以上报销50%,在一个医保结算年度内最高支付不超过500元。

低档缴费:参保人员在门诊统筹定点医疗机构、村卫生室、社区卫生服务站就医,政策范围内医疗费用报销50%,门诊单日限额50元,一个医保结算年度内最高报销500元,其中对村卫生室、社区卫生服务站限额150元。

2、门诊慢性病种待遇

高档缴费:参保人员经审核确认患糖尿病出现并发症、高血压Ⅱ期以上、慢性心功能不全二级及以上、慢性阻塞性肺病中度(二级)及以上、心脏瓣膜置换术后、肝硬化(失代偿期)、难治性肾病综合症、脑性瘫痪、慢性肾功能不全失代偿期及以上、耐多药肺结核、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、(类)风湿性关节炎、溃疡性结肠炎等慢性病种,政策范围内的门诊医疗费用按照市区内一级定点医疗机构、二级及以上定点医疗机构、市外定点医疗机构60%50%45%的比例予以报销,每人每年总费用最高限报2300元。

低档缴费:参保人员经审核确认患糖尿病出现并发症、高血压Ⅱ期以上、慢性心功能不全二级及以上、慢性阻塞性肺病中度(二级)及以上、心脏瓣膜置换术后、肝硬化(失代偿期)、难治性肾病综合症、脑性瘫痪、慢性肾功能不全失代偿期及以上、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑血管意外后遗症、帕金森氏病、耐多药肺结核、重症肝炎(肝功能衰竭)、强直性脊柱炎、(类)风湿性关节炎、溃疡性结肠炎等慢性病种,政策范围内的门诊医疗费用按照市区内一级定点医疗机构、二级及以上定点医疗机构、市外定点医疗机构60%50%45%的比例予以报销,每人每年总费用最高限报2300元。

3、门诊特殊病种待遇

高档缴费:参保人员(不含在校学生和未成年人)经审核确认患恶性肿瘤、终末期肾病透析治疗、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎(肝功能衰竭)、器官移植后的抗排异药物治疗、血友病特殊病种,并在定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算,起付标准为400元,报销比例为75%。在校学生和未成年人患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、终末期肾病透析治疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症肌无力、系统性红斑狼疮的门诊专科医疗费用,参照住院费用管理规定结算,起付标准为400元,报销比例为75%。参保人员患严重精神障碍的,门诊费用按每月800元的标准报销封顶。

低档缴费:恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析治疗、器官移植抗排异治疗、血友病特殊病种,政策范围内的门诊医疗费用参照特殊病种住院办法报销。参保人员患严重精神障碍的,门诊费用按每月800元的标准报销封顶。

4、住院待遇

1)起付标准

参保人员在一级定点医疗机构住院起付标准400元,市区内二级定点医疗机构住院起付标准600元,三级定点医疗机构住院起付标准800元,市外转诊医疗机构1100元。

2)分段报销比例

高档缴费:一个结算年度内,发生政策范围内规定的6万元以内的住院费用:市区内一级定点医疗机构报销80%,二级定点医疗机构报销70%,三级定点医疗机构报销68%,转市外定点医疗机构报销68%。参保人员发生政策范围内6万元以上、20万元以下的住院费用,由统筹基金报销68%。未按规定转诊直接在市区内二、三级及市外定点医疗机构住院的报销比例降低10个百分点。

低档缴费:一个结算年度内,发生政策范围内规定的15万元以内的住院费用:一级定点医疗机构为80%;市区内二级定点医疗机构为70%;三级定点医疗机构为0-20000元(含)报销35%20000-40000元(含)报销40%40000元以上报销45%;转诊市外定点医疗机构为0-20000元(含)报销33%,20000-40000元(含)报销38%40000元以上报销43%。未按规定转诊直接在市区内二、三级定点医疗机构及市外定点医疗机构住院的报销比例降低15个百分点。

3)其他规定

参保人员经门诊抢救,住院前24小时内的门诊医疗费用参照住院标准报销。因门诊体外冲击波碎石、白内障等日间手术产生的费用参照住院标准报销。参保人员患严重精神障碍的,住院费用按每月5700元的标准报销封顶,住院治疗精神疾病期间发生其他疾病产生的医疗费用按普通疾病办法报销,不再另收起付标准。

5、意外伤害待遇

在校学生和未成年人参保后因意外伤害发生的政策范围内的门诊医疗费用在100元(含100元)以内的不予支付,100元以上部分按90%的比例予以报销,报销总额最高不超过8000元。意外伤害导致参保对象死亡的,医药费报销和一次性补助总额不高于7万元。

6、门诊诊察费待遇

高档缴费:参保人员在实施城市公立医院医药价格改革的医疗机构发生的门诊诊察费,城乡居民基本医疗保险基金按最高不超过6/次的标准(不足6元的按实)报销。超标准的部分不纳入门诊慢性病、门诊特殊病统筹报销范围。

7、重大疾病待遇

在校学生和未成年人患有儿童先心病和儿童白血病,低档缴费参保人员患有乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、严重精神障碍、终末期肾病、艾滋病和艾滋病机会性感染、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性髓细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等重大疾病的,重大疾病待遇按照省有关规定执行。享受重大疾病待遇,不再享受特殊病门诊、特药和大病保险待遇。

8、城乡居民大病保险待遇

城乡居民大病保险主要保障参保人员经城乡居民基本医疗保险报销后,个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用。合规医疗费用是指政策范围内费用,即参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的、符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《泰州市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定除自费费用以外的医疗费用、医保范围内体内植入材料超过结算封顶以上部分的费用。市区起付标准定为1.5万元。个人自付的合规费用超过1.5万元以上部分的费用实行分段补偿。具体补偿标准为:1.5万元以上至10万元的部分,按50%的比例补偿;10万元以上部分的费用,按60%的比例补偿。结算年度从当年11日至1231日止。

9、生育待遇

参保人员在医疗保险定点医院分娩发生的符合规定的生育的医疗费用,实行限额补助支付1500元。政策范围内住院分娩医疗费用低于限额补助标准的,按实补助;高于限额补助标准的,按限额标准补助。因其它原因需在外地医院进行分娩的应经医疗保险经办机构审批同意后报销。

七、医疗费用报销办法

参保人员在市区定点医疗机构发生的费用应持卡实时结算,办理市外转诊或异地急诊等未实时结算费用的,先由本人垫付,后凭发票原件、费用明细清单、出院小结(或出院记录)和转诊审批表、《泰州市市区医疗保险门诊特殊病种审批表》、门诊病历、社会保障卡等材料到医疗保险经办机构报销。参保人员发生外伤的应在3个工作日内向当地所在医保经办机构履行告知义务。在校学生和未成年人受到意外伤害住院或死亡的,参保学生儿童或其直系亲属应在发生意外伤害后,及时向当地所在医保经办机构履行告知义务,未及时告知的,不享受医疗费用报销及一次性补助等医保待遇。

八、门诊统筹定点医疗机构变更

参保人员如因迁居或其他特殊原因,需变更门诊统筹定点社区卫生服务中心的,须凭有关手续向原所属街道社区申请,经同意后到新街道社区选择定点社区卫生服务中心,原则上一个年度内不可变更。

九、本宣传单政策有效期为201811日至20181231日,如有政策调整按新政策执行。

 

 

 

 

泰州市医疗保险管理中心

2017.9

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